三十五歲的余小葳（化名），在金融業服務超過十年，對理財、保險規畫向來很有想法；不但會自我定期檢視保單，還會適時調整保險內容。 四年多前，她就加強了醫療險，不論是住院醫療，或實支實付型險種，都買到足夠的保障。 但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。 還是建議大家在投保前，除了參考申訴率與訴訟率，更可以先多多查詢該公司的理賠評價，或是找一個可以信任而且專業的保險業務員了解保險公司的理賠文化後，再選擇保險公司、購買保單，這樣就更可以確保自己的權益喔。 保險公司須於30天內處理申訴，如保戶不接受保險公司處理結果，或30天內保險公司未回覆，保戶則應於60天內向評議中心申請評議。
雖然七月這一波失扶險改版，大多是調漲保費，但新光認為「調漲保費意義不大」，言下之意，漲價仍無法充分反映出風險控管，因而決定一舉停售，另闢戰場。 新光人壽的失能險一年貢獻保費五、六十億元，但繼去年七月停售具「保證給付」的失扶險後，今年一月，新光又停售唯二的兩張失扶險，官網上雖然顯示「改版中」，但知情人士透露，公司即將轉移陣地，主推長照險來避免高度競爭。 南山人壽的長照險，每年收進六、七萬件新契約保單，貢獻保費十七、十八億元，占了整體壽險業的八成五以上。 乍看之下，失扶險根據失能等級表認定，假設一級失能賠付一百萬元，二級失能就賠付九十萬元，每多一等，理賠金額就少一成，依序遞減，在「理賠金額認定」上，確實不太會有糾紛，但「失能等級認定」才是主要的癥結點。 有些人一動起來，關節就發出喀啦喀啦的聲響，有以上問題，千萬不要忽視！ 這一來一往間，理賠金相差逾700萬元，家屬無法接受，他們怎麼也沒料想到，買了以為可以讓人安心的保單，居然須為了爭取理賠大費周章跑法院。
失能險理賠爭議: 理由二、腦細胞即為「神經組織」
不過，金管會表示，「泛自閉症症候群」症狀多樣迥異，除適應困難與人際關係互動等「神經障害」外，部分個案尚合併生理、智力或語言等神經功能發展遲緩現象，導致相關失能給付理賠爭議叢生。 理賠定義雖看似明確，但實際上，醫生在開診斷證明時，不見得會使用等級表中的特定名詞，容易造成認定上的灰色地帶。 失扶險推出七年，核保及理賠條件越來越嚴格，也代表賣相越來越差，第三年開始就有保險公司陸續喊卡，有的拉高承保條件，有的調漲保費，甚至縮減或取消保證給付，更有壽險公司乾脆不玩了，退出這塊市場。 據最新統計，去年長照險投保率僅三・○三％，失扶險雖沒有投保率統計，但根據《現代保險》二○二○年「消費者壽險購買行為調查」，保戶最想再購的險種中，「長照險或失扶險」從榜上無名，到二○一九年的調查超越醫療險後，這回又再次蟬聯冠軍，勾選率達四十四． 四％，等於每十位保戶就有四位想要購買，也可證明其吸睛程度。
但實際上考慮到未老、未死，卻萬一失能需要照料的人，真正應該購買的是長照險而非失能險。 以上述案例來說，選擇「身故有退還保費」的設計，在同樣保費精算原則下，多一項給付，就會反映在保費的增加，或造成另一項給付的減少-如客戶注重的「每年(月)的失能扶助金額」變少了。 對保險有任何的問題，你可以在這裡詢問眾多專家的意見，若對回覆的用戶有興趣，可以點擊「傳送訊息」進一步跟他聊聊。
失能險理賠爭議: 不能用壽險代替失能險
事實上購買保險要慎選適合自己的險種，釐清自己需要的是甚麼，而非一窩蜂跟隨風潮搶購，如果擔心老後子女無暇照顧需要被照顧的自己，應該買的是長照險。 失能險理賠的前提必須要是符合保單條款上所條列失能項目才可獲得理賠、長照險為需要被長期看護照顧所設計的商品。 因此若以廣義的長照險，即長照、失能、特定傷病險來看，投保率將大於3％，但保險局提醒民眾三種保單保障範圍不同，給付標準也不同，如傳統長照險有涵蓋老化風險，如老到不能自理生活的風險，另外二種保單未必有理賠，因此民眾應考量自身的需求，充分了解各種保單的內容再投保，以免產生爭議。
- 二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。
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- 因應高齡化社會的老年長期照護需求，金管會提醒被保險人可考量自身需求，適時購買長期照顧保險商品，為長期照顧風險預做準備，同時，應該注意兩大事項，以免產生爭議，尤其長照險與「特定傷病保險」及「失能險(殘扶險)」商品不同，要特別注意。
- 業者表示，失扶險的理賠認定比傳統長照險明確，保費又比長照險便宜40～50％，因此推出後即狂賣，每年以50～100萬件的速度銷售，八、九年下來已累積數百萬張的銷量，且22家保險公司中僅五家未賣相關保單。
- （2）「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。
但保險公司卻只給付四日住院保險金，讓陳小姐相當不服氣，決定申訴。 若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。 舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。 失能險理賠爭議 「其實，以過去在前一家保險公司的工作經驗來看，手術給付項目，並非完全與健保給付項目同步；換句話說，健保有的手術項目會給付，但非健保所認列的手術項目，也大多以開放方式給付，像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。
失能險理賠爭議: 文章分類
「失能扶助險」雖然有文字定義「1至11級殘廢等級表」，但是不表示就沒有「模糊定義」地帶，像是在殘廢等級表中第1項「神經障害」的殘廢等級從第1級、第2級、第3級直接跳到第7級，如果被保險人的殘廢程度「正好」落在沒有明確定義的第4至第6級，那麼被保險人與保險公司之間難保不會發生理賠爭議。 遇到失能理賠爭議，保戶可以先到金融消費評議中心申請評議，中心有專業醫師顧問會針對個案提供諮詢意見，理賠金額在100萬元以內，只要保戶接受評議內容，保險公司就一定要理賠，若是理賠金額大，且保戶不接受評議內容，再考慮是否走其他訴訟管道。 失能險理賠爭議 最後，遇到失能理賠爭議，保戶可先到金融消費評議中心申請評議，中心有專業醫師顧問會針對個案提供諮詢意見，理賠金額在100萬元以內，只要保戶接受評議內容，保險公司就一定要理賠，若理賠金額大，且保戶不接受評議內容，再考慮是否走其他訴訟管道。
失能扶助險原名殘廢扶助險，也就是殘扶險，為落實身心障礙者權利公約精神的不歧視原則，行政院通過保險法修正案，以「失能」取代「殘廢」。 根據《現代保險雜誌》所做的「2020年消費者壽險購買行為調查」指出，在保戶最想再購的險種中，失能扶助險大幅領先醫療險和癌症險，成為保戶再購「首選」，平均每10位保戶中就有4人想要購買。 此外，新光人壽在失扶險及長照險市場都有耕耘，但長期觀察下來，發現長照險保費收入緩速增加，而失扶險卻在下降，兩相對比之下，才決定將目光轉向長照險，除了符合政府主推的長照產業趨勢，理賠定義也比較明確。
失能險理賠爭議: 保前疾病未告知 保險公司若查實 中斷契約且不賠
以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八． 失能險理賠爭議 二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。 過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。 當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。
- 另一方面，針對此次失能扶助險引發的有多達數百萬張保單，恐成為烏龍保單的疑慮，金管會提出要求保險業者特別留意，不要再出現過去像是高利率儲蓄險、教育年金險、複利增額型終身壽險等烏龍案例。
- 但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。
- 在投保人發生疾病或意外導致殘廢時（通常是1~6級殘），通常會有６個月的等待期之後，接著去找醫師開立診斷證明，接著才能啟動失能險的理賠機制，投保人便能依照保單規定，以月或年為單位獲取理賠金。
金融消費評議中心對於保戶酒後騎車遭自小客撞死意外，因其酒後騎車與其死亡間並無相當因果關係存在，不符合保單條款的酒駕除外責任，認定保險公司不能拒賠傷害險的身故保險金。 這位保戶因為出車禍導致「脊髓損傷、左臂神經叢損傷」住院治療5天後出院。 之後向保險公司申請強制汽車責任保險的失能（殘廢）給付，並提供病歷資料給保險公司審核，但保險公司卻告知不符合強制車險的失能給付標準，無法給付失能保險金。 強制車險理賠爭議常見失能（殘廢）等級認定問題，就有位保戶車禍導致左手較無力提重物、工作等，申請保險遭到拒賠而提出申訴。 蔡文基進一步說明關節活動障礙程度，台灣目前採美國骨科醫學會（AAOS）的標準判定，最輕等級為運動障礙，就是關節活動度喪失或減少百分之三十或三分之一以下，或稱關節活動度剩下七十度。
失能險理賠爭議: 【正名】保險經紀人v.s.業務員 一次看懂
寵物生病已經讓人很擔心了，照顧毛小孩的工作交給你，負擔醫療費用的工作就交給寵物險。 由於聯準會採取激烈升息對抗高通膨，許多華爾街專家都預測今年將出現經濟衰退，整體景氣相當低迷，但一向樂觀的學者Jeremy Siegel卻有不同看法，他認為美股在上半年就會上漲2成，走勢可能會跟多數人預測的完全相反。 【時報記者王逸芯台北報導】台塑四寶預計下周於1月10日年報、季報以及單月營收，但已經有法人提前示警，受到上季EVA、PVC利差季減，加上轉投資美國OL-1持續閒置下，台塑單季恐由盈轉虧。 展望本季，由於適逢農曆春節，故工作天數明顯減少，台塑營運恐依舊在谷底徘徊，但因大陸消費刺激政策下，內需回溫；EDC-VCM-PVC庫存去化完成，價格及利差重啟季增趨勢；以及天然氣成本下跌，支撐台塑美國轉投資收益季增，因此，本季台塑營業利益由虧轉盈。 全球經濟和股市面臨通膨、升息壓力，台股2022年走了一整年的空頭格局，讓許多少年股神一夕間走下神壇，甚至傳出有人在短短1年暴賺2億元，卻在3個月內全部輸光的案例。 資深老手感嘆，多數投資人會失敗的原因，就是沒有找到屬於適合自己的投資方法。
最後也一併提醒，無論失能保險能請領的到的失能等級是第幾級，如果本身有勞保的身分，千萬別忘了另外向勞保局提出申請相關的勞保失能給付，免得喪失自身權益。 2.失能扶助險面臨損失率攀高，導致再保拒保或漲價，或是壽險公司準備金不足，未來恐怕理賠不出來，或是大幅調高保費。 最近看美國的Kiplinger雜誌提到，在美國五十歲以上既是會開始思考是否要投保長期看護Long-term care保險的年紀，但同時這個年齡以上才投保，保費也常會變得不易負擔，這時另外的方案是投保遞延年金。
失能險理賠爭議: Q3. 在提到失能險時，「保證給付條款」常會被拿出來討論，能說說這條款的內容嗎？
金評中心表示，積極治療期並不合乎失能規定，且案例體況不屬於症狀固定，無論任何人、任何原因在死亡前，都會有短暫符合一級失能的期間。 賴柏翰表示，之前有幾起案例，是被保險人還在住院中就取得診斷證明書，然後很快往生，這其實算是「治療中」，而非條款要求的「治療後」。 失能險理賠爭議 家屬以一級失能為由，要求保險公司理賠每月2萬元、共180個月的失能扶助金。 但保險公司拒絕，主張被保險人在治療期間，雖然有出現生活無法自理、昏迷、無法言語等類似失能狀態，但不能將死亡前的短暫過渡狀態，視為失能。 法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷，認為何先生身體狀況已惡化，喪失功能很難恢復，因此不受6個月觀察、治療的限制。 失能扶助險從2013年上市銷售以來，近3年至少歷經3波大規模改版，有的保費已調漲數次，有的則是拿掉保證給付、豁免保費保障範圍減少、拉高投保門檻或限制年齡，條件越趨嚴苛。
為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。 失能險理賠爭議 對於保戶而言，認知失能險在理賠上有可能產生爭議的地方後，最重要的是和醫師討論失能等級的情形，取得醫師的建議並開立的診斷證明（如為「神經障害」項目尚應取得相關測試量表），而不該直接主觀認定是第幾級失能。 所謂的「訴訟率」就是「保戶對保險理賠內容不滿意，提起訴訟的機率」。 透過訴訟率，我們可以用來評斷該保險公司「後續理賠服務」是否專業且積極，比率較低的保險公司則可能是比較站在保戶的立場且較無理賠爭議的保險公司。
失能險理賠爭議: 長照、重疾、失能險傻傻分不清 理賠恐爭議
以後遇上需要長期看護的狀況，也就拿這些本來的生活費來支應就是了。 失能險理賠爭議 失能險理賠爭議 萬一我的4%法則運作失靈，還有第二道防線，就是我的那些壽險還有還本型醫療險，如果有需要，就不能身後當保險金給兒子了，到時就解約來用吧。 學保險的陳銘正直指「長照險和失能險不同」，他表示，台灣現代人多數不指望子女會在久病床前當孝子，就會以為自己已經購買到了老後被照顧的保障。
國泰人壽也表示，失扶險保障的失能，不分意外或疾病引起，卻參照意外險的「失能等級表」來設計保單，對於費率精算顯然有些缺失，若不調漲保費或改版，有些再保公司就不願承接。 一直沒有加入失扶險擂台的南山人壽表示，長照險是配合政府長照政策的商品，屬於「結果論」，不管什麼原因導致失能或失智，只要醫生認定符合巴氏量表的狀態，就能申請理賠，尤其對於自然老化、查不出特定病因的保戶更有利。 話雖如此，目前市面上還是有少數保證給付的保單，壽險公司坦言「是為了好賣」，這類設計雖讓理賠部、精算部「好頭痛」，但商品部為了顧及業務端需求而強力要求，最後就是兩邊各退一步，慢慢縮限條款或保證天數。 失能險的重要性在於少子化越來越嚴重，未來不管是人老了、或是因為疾病意外無法工作，都可能陷入需要他人照護的情境。
失能險理賠爭議: 停售保單／三商壽舊防癌險新生兒投保第一 理賠案最多肺癌
終於有時間把欠給各位讀者的文章整理出來了，但是請先讓我們有一個共識，不是要比較「誰比較好」，而是搞清楚為什麼大家討論這麼熱烈，但是說法又是多到不行。 」，本文開頭介紹的各種失智症皆有可能會出現這些症狀，甚至其餘非失智的腦部疾病亦有類似症狀，如精神疾病、腦中風、帕金森氏症等等。 如此看來，似乎也並不是每一位高齡長者，都一定會發生「中、重度」失能或失智的結果（請見下二圖）。 意思是：高齡者不見得每位會失智或失能，或是頂多只有輕、中度失能，卻也領不到長照險或殘扶險定期保險金的領取資格（長照險的「失能六取三」與「失智三取二」，幾乎是要達到中度失能以上；殘扶險定期扶助金，多半是從第六級殘以上開始給付）。
高虹安並直指廠商偷工減料罪嫌重大，質疑前市府為何未善盡監督責任。 而爭議爆發後，林智堅臉書未見發文，曾代表民進黨參選新竹市長的沈慧虹則在臉書發文，分享自己打疫苗的情況，卻出現有大量網友，引用前市長林智堅選前標語「做到了」嘲諷，紛紛留言，要求沈解釋新竹棒球場的諸多問題。 一位失能險保戶罹患亞急性骨髓性白血病、敗血性休克和急性腎衰竭，在2016年住進台大醫院治療，出現意識不清、無法自行翻身和進食，需24小時專人照顧的情形，但之後1個月就因為病危，辦理自動出院並死亡。 （2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。
目前熱門的議題有很多，長期照護﹙簡稱「長照」﹚大家應該耳熟能詳，它同時也是政府極力推動的政策之一。 保險公司也盡全力搶占這塊大餅，讓人眼花撩亂的商品紛紛出籠，有特定傷病險、長期照護險、失能險、失能扶助險等…..其中承保率最高的就是失能扶助險﹙又稱「殘扶險」﹚。 但是不可否認，長照險目前最大的問題，就在於它都是終身型的險種，且除非是有「理賠期間的限制（例如一般是最長給付約10年，最短的還有3年）」的保單，不然，保費都非常貴，真會讓許多有心投保的小資族買不下去。 最怕因為疾病或意外造成各種殘廢（失能）、沒工作收入（當然也有長照的費用支出），最好是優先購買保費便宜的定期殘扶險。 蔡文基說，骨科或復健科量測病患的關節活動度，臨床上最簡單的使用工具是量角器，另外以手量肌力判斷是否有肢體障礙。 為了比較是不是有肌肉萎縮的現象，醫師還會再用皮尺量測二腳的腿圍，如果需要更精準的判斷，會使用電子量角器或步態檢查儀器測量。
除了上述量測，審核委員會判定是否詐病，還透過客觀事證確認，包括神經傳導或針刺肌電圖檢查結果及傷害部位的X光片，如果完全正常，皮膚、肌肉也沒有明顯的外傷，或嚴重肌肉、血管的損害，卻呈現很嚴重的關節喪失機能，專業審查會評定傷害結果與殘障事實有很大的落差，違反傷害與障礙的因果一致性。 步態檢查不只可以測量角度，包括關節、肌肉運動狀態，都可以量測，對於假裝關節僵硬、或關節機能喪失，步態檢查就會發現關節不能動，是因為神經、肌肉故意用力控制，如果真的僵硬不能動的關節，神經、肌肉在動作檢查時是處於放鬆的狀態。 蔡文基提出專業判斷，從發生意外到造成股骨頭缺血性壞死、髖關節損毀，至少需要幾年時間，髖關節整個塌陷至少要經過幾年，因此就算連夜加工，發生意外的一個月內也不會達到股骨頭缺血性壞死結果，這是明顯違反常理與病歷事實記錄的申訴案件，申訴人並沒有獲得理賠。 傷害險或稱意外險理賠，條款上明確表示為非疾病外來、突發意外事故，對於以疾病就醫卻想要獲得意外險理賠的被保險人而言，蔡文基表示，從病歷描述內容可以看到明顯違反就醫過程記錄。 台大骨科、雙和醫院骨科兼任主治醫師，也是保險事業發展中心申訴調處委員會醫療委員蔡文基醫師，以多年處理申訴案件的經驗，舉四個常見實例類型，說明醫師如何判斷殘廢等級。
失能險理賠爭議: 銀行員是詐騙共犯？遭檢調搜索 公司：配合調查詐騙集團
但保險公司也知道這一點，所以保險公司通常會限制職業等級高的人不能買太多失能險，可能上限只有 200 萬、300 萬，這個時候就可能要同時使用失能險+意外險，拉高失能額度的補強。 ，對於身體健康狀況的要求就寬鬆很多，如果你有體況可是從事的是滿安全的工作（例如：公司的內勤、外勤），通常意外險投保都會順利通過，至少把意外導致的失能風險交給保險公司幫忙分擔。 」，有體況的人屬於失能的高危險族群，保險公司寧願不收這些人的保費，也不要承擔理賠的風險，所以很容易遇到保險公司拒保（不允許投保）失能險的狀況。 其實，意外險會比失能險貴的原因，主要是因為多包含了「意外身故」的部分，這部分的保障把保費拉高了；死掉以後想留多少錢給家人？ 」決定發生事情會理賠多少錢，最早的殘廢等級表只有 6 個等級 28 項判定狀況，一直到現在的失能等級表已經細分成 11 等級 80 項狀況（文章最後面會附上完整失能等級表）。 壽險業表示，失扶險可能會朝縮短承保年齡，降低高齡風險方向修正，保障範圍會更明確定義。